SRAM

1.1 NOMBRE DEL CENTRO ASISTENCIAL:

1.2 ESTABLECIMIENTO ADSCRITO:

1.2.1 MPPS

1.2.2 IVSS

1.2.3 CLÍNICA PRIVADA

1.2.4 CONSULTA PRIVADA

Otro:

1.3 NOMBRE DE LA UNIDAD TERAPÉUTICA O DEL SERVICIO HOSPITALARIO:

2.1 NOMBRES Y APELLIDOS:

2.2 ¿ES USTED PROFESIONAL DE SALUD?

2.2.1 SI

2.2.2 NO

2.3 CÉDULA DE IDENTIDAD Ó N° DE REGISTRO ANTE EL MMPS: 2.4 TELÉFONOS: 2.5 DIRECCIÓN: 2.6 CORREO ELECTRÓNICO:

3.1 NOMBRES Y APELLIDOS: 3.2 CÉDULA DE IDENTIDAD : 3.3 FECHA DE NACIMIENTO: 3.4 EDAD: 3.5 SEXO:

Masculino

Femenino

3.6 ESTADO: 3.7 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: 3.8 CORREO ELECTRÓNICO: 3.9 TELÉFONO DE CONTACTO 1: 3.10 TELÉFONO DE CONTACTO 2:

4.1 FECHA DE VENCIMIENTO DEL PRODUCTO: 4.2 Nº DE LOTE: 4.3 DOSIS INDICADA: 4.4 FRASCOS ADMINISTRADOS: 4.5 ¿CULMINÓ EL TRATAMIENTO?:

4.5.1 SI

4.5.2 NO

4.6 FECHA INICIO DE TRATAMIENTO: 4.7 FECHA DE LA ÚLTIMA DOSIS ADMINISTRADA:

5.1 ALERGIAS CONOCIDAS:

5.1.1 SI

5.1.2 NO

5.2 ¿SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD CRÓNICA?:

5.2.1 SI

5.2.2 NO

Insuficiencia Cardíaca Descompensada

Diabetes Mellitus Tipo I

Diabetes Mellitus Tipo II

Hipertensión Arterial

Várices Esofágicas

Edema Pulmonar

Diátesis Hemorrágica

Anemia Grave

Anuria Renal Y Post Renal

5.3 ¿HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUINEAS ANTERIORMENTE?:

5.3.1 SI

5.3.2 NO

5.4 ¿HA RECIBIDO TRATAMIENTO CON HEMODERIVADOS?:

5.4.1 SI

5.4.2 NO

5.5 ¿RECIBIÓ TRATAMIENTO CON ALGÚN OTRO MEDICAMENTO DURANTE LA ADMINISTRACIÓN DE LA ALBÚMINA HUMANA?:

5.5.1 SI

5.5.2 NO

6.1 EN CASO DE PRESENTAR ALGUNA SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA, INDIQUE:

6.1.1 NÁUSEAS

6.1.2 FIEBRE

6.1.3 ERUPCIONES

6.1.4 OTRO

6.2 EN CASO DE NO PRESENTAR SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA, MARQUE AQUÍ:

NO

6.3 USTED CONSIDERA QUE EL MEDICAMENTO ES SEGURO Y EFICAZ, MARQUE AQUÍ:

SI

REPORTE DE FARMACOVIGILANCIA Y EFICACIA

SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO (SRAM),

REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO (RAM) y REACCIONES ADVERSAS GRAVES (RAG)

ALBÚMINA HUMANA AL 20 % INTRAVENOSA, PRESENTACIÓN 50 mL

I-DATOS DEL CENTRO ASISTENCIAL

II-DATOS DEL NOTIFICADOR

III-DATOS DEL PACIENTE

IV-DATOS DE LA ALBÚMINA HUMANA AL 20 % INTRAVENOSA.PRESENTACIÓN 50 mL

V-ANTECEDENTES CLÍNICOS

VI- MANIFESTACIONES CLÍNICAS O SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO (SRAM)

VII-COMENTARIOS ADICIONALES